Цели и метод. В этом исследовании изучались рабочий стресс, испытываемый психиатрами, его влияние на их жизнь и используемые механизмы его преодоления. Результаты. Ответили 62%респондентов. Молодые психиатры сообщали о более высоком уровне стресса и использовали более позитивные стратегии его преодоления, чем психиатры старшего возраста. Врачи-женщины подвергались более сильному стрессу. По мнению психиатров, наиболее психотравмирующими были дежурства с обслуживанием по вызову и общение с трудными и враждебно настроенными родственниками пациентов.
Клиническое значение. Психиатры часто сообщали об имеющихся у них симптомах тревоги и депрессии. Необходимо разработать меры по устранению выявленных причин стресса.
Систематизированных исследований стресса у психиатров проведено крайне мало. В исследовании, проведенном в Шотландии, в котором психиатры сравнивались с хирургами и терапевтами, психиатры имели высокие показатели невротизма и сообщали о более выраженном эмоциональном истощении и депрессии, которые связаны с работой (Deary et al, 1996). Исследование психиатров пожилого возраста (Benbow & Jolley, 1997) показало, что состояние стресса было обусловлено рабочими перегрузками, организационной структурой и психологическим климатом. У 138 психиатров из трех манчестерских клинических больниц (Guthrie et al, 1999) не отмечалось различий в заболеваемости психическими расстройствами в зависимости от квалификационной категории, но у рядовых врачей наблюдался более выраженный синдром выгорания, чем у ординаторов, занимающих более высокое положение, или у консультантов. Работа с агрессивными пациентами вызывала стресс у всех психиатров.
Вполне вероятно, что изменение структуры учреждений Национальной системы здравоохранения с усилением акцента на внебольничной помощи еще больше усилило стресс у психиатров. Margison (1987) перечислил основные факторы, вызывающие стресс у психиатровстажеров: сверхурочная работа, сложные отношения с персоналом, напряжение, связанное с выполнением работы, организационные проблемы, недостаточные ресурсы, отсутствие планирования, а также моменты, угрожающие самоуважению. Kendell и Реагсе изучили причины преждевременного выхода на пенсию 102 психиатровконсультантов в 1995 и 1996 годах. По их мнению, причиной выхода на пенсию послужили усиление бюрократизма и увели чение объема работы, связанной с оформлением различной документации, изменение традиций и управления в Национальной системе здравоохранения и правительственные реформы в ней (Kendell & Реагсе, 1997).
ОПРОСНИК
Опросник был разработан для исследования, которое предполагало обсуждение проблем с местными психиатрамиконсультантами. В первом разделе регистрировались демографические показатели, а во 25 разделах использовалась «Оценочная шкала Likert» (03 балла) для количественной оценки испытываемого стресса, позитивных и негативных стратегий его преодоления, а также имеющихся соматических симптомов и признаков нарушений в эмоциональной сфере. Негативными стратегиями преодоления стресса считались способы поведения, которые ухудшали здоровье, а позитивными те, которые укрепляли его.
Цель исследования определить уровень стресса, испытываемого группой врачей, которые работают в регионе Уэссекс, во время выполнения ими обязанностей, а также характер его влияния на их личную жизнь. Кроме того, в исследовании изучались стратегии преодоления стресса, а также наблюдаемые в группе соматические симптомы и признаки нарушений в эмоциональной сфере. Эти факторы исследовались с помощью опросника.
В последнем разделе врачам предлагалось ответить «да» или «нет» на ряд утверждений, отражающих недавно обсуждаемые жизненные решения. Все вопросы, за исключением демографических характеристик, относились к последним трем месяцам.
РЕСПОНДЕНТЫ
Опросник направлялся по почте врачам психиатрических учреждений общего профиля для взрослых, расположенных в регионе Уэссекс. В исследование не включались врачи, работающие в судебной, детской и подростковой психиатрии.
Врачи были разделены на старших и младших в зависимости от занимаемой должности. Старшими считались консультанты, врачи, имеющие квалификационную категорию, и специалисты. Штатные старшие врачи, живущие при больнице, ординаторы и старшие ординаторы учитывались как рядовые (младшие) врачи.
ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ
Было отправлено 123 копии опросника, 76 (62%) врачей ответили. Старшие врачи составили 55%: консультанты (35%), персонал с ученой степенью (6,7%) и младшие специалисты (2,7%). Среди респондентов было 52% мужчин. Восемьдесят процентов респондентов имели партнеров. Шестьдесят шесть процентов ответивших были в возрасте старше 35 лет. Семьдесят три процента врачей получили основное образование в Соединенном Королевстве и работали в психиатрии более пяти лет, только пять (6,7%) меньше года.
Респондентов просили оценить, насколько стрессовыми были некоторые аспекты их работы. В табл. 1а в убывающем порядке приводятся 10 наиболее стрессовых и чаще всего повторяющихся факторов, описанных психиатрами. Аналогично в табл. 16 отражены наименее стрессовые факторы. В табл. 2 описываются стратегии преодоления стресса и признаки нарушений в эмоциональной сфере.
Негативные стратегии преодоления стресса (способы поведения, ухудшающие здоровье)
Девять процентов участников выборки полагали, что они слишком часто употребляют алкогольные напитки, 9% часто курят, 16% часто уединяются, 28% в состоянии стресса теряют сон, а 33% становятся разгневанными и раздражительными с друзьями и членами семьи. Иногда проявляют гнев и раздражительность в отношениях с пациентами 21% респондентов, а часто 5%. Последствия стресса приводили к опасному вождению автомобиля у 39% участников выборки. Тридцать два процента психиатров хуже продвигались по служебной лестнице.
Соматические симптомы и признаки нарушений в эмоциональной сфере, возникающие в ответ на стресс
Сорок два процента участников чувствовали усталость, 28% жаловались на мышечные боли, 19% на головные, 29% иногда и 11% часто отмечали соматические симптомы тревоги. У 23% иногда и у 9% часто были симптомы депрессивного расстройства, а у 16% обострялось соматическое заболевание.
Позитивные стратегии преодоления стресса (способы поведения, укрепляющие здоровье)
Тридцать два процента часто делали зарядку, 42% нередко предпочитали развлечения (газеты, радио и телепередачи и т. п.), 56% часто обращались за поддержкой к своему партнеру и 20% прибегали к общению. Тридцать процентов психиатров часто участвовали в религиозной деятельности. Пятьдесят семь процентов пытались лучше организовать свое время и 20% использовали методы релаксации. Одиннадцать процентов психиатров прибегали к психологическому консультированию, а 65% проявляли больший интерес к своим увлечениям, чтобы справиться со стрессом.
Таблица 16. Рабочие факторы, вызывающие, по мне психиатров, умеренно или чрезмерно выраженный нию психиатров, незначительный стресс или не вызы стресс вающие его Рабочий фактор г 1 (%) Рабочий фактор i 1 (%) Внеурочные дежурства по вызову 50 (67) Решение вопросов со специалистами Общение с трудными и враждебно из других учреждений 68 (91) настроенными родственниками Мотивация к работе 62 (83) пациентов 48 (64) Обучение студентов или молодых Задержка в отделении после врачей 60 (80) окончания рабочего дня 44 (59) Плохие взаимоотношения между Подготовка пациента сестринским и врачебным персоналом 60 (80) к госпитализации 39 (52) Страх (угроза) нападения со стороны Оформление документации 39 (52) пациентов 59 (79) Требования работы, мешающие личной Конфликт с коллегами 58 (78) жизни 38 (51) Скука, обусловленная рутинными 24часовая ответственность факторами работы 58 (78) за пациентов с суицидальными Страх судебного процесса 57 (76) и гомицидальными тенденциями 37 (50) Работа в бригаде внебольничной Дни работы по вызову 35 (47) психиатрической помощи 56 (75) Недостаточное количество персонала 33 (44) Недостаточная административная Требования работы, мешающие поддержка 55 (74) социальной жизни 31 (42)
Четырнадцать (19%) респондентов обра щались к своему врачу общей практики и 5(7%) консультацией к психиатру.
Изменения в жизни в ответ на стресс
Респондентов спрашивали о том, задумывались ли они серьезно над тем, чтобы изменить свою жизнь: 44% хотели бы поменять место работы, 26% получить новую специальность, 38(51%) размышляли о раннем выходе на пенсию и 26(35%) об уходе из медицины. Восемь (11%) серьезно подумывали о самоубийстве и 7(10%) занимались самолечением, принимая психотропные препараты.
Сравнение групп
Чтобы сравнить уровень стресса в различных группах, ответы на пункты второго раздела опросника в отношении психотравмирующих обстоятельств суммировали: нуль за отсутствие стресса и три балла за чрезмерный стресс. Общая сумма заносилась в таблицу и для каждого респондента определялся взвешенный средний показатель, который колебался в диапазоне от О до 3. Аналогичные показатели были также получены для позитивных и негативных стратегий преодоления стресса, а также для соматических симптомов и признаков нарушений в эмоциональной сфере. Для сравнения полученных таким образом в различных подгруппах показателей использовался гкритерий.
Результаты приведены в табл. 3. Получено два статистически достоверных показателя. Оказалось, что врачи, занимающие более низкое служебное положение, значительно чаще используют положительные стратегии преодоления стресса, чем те, кто занимает более высокое. Врачи моложе 34 лет испытывают более выраженный стресс, чем специалисты старшего возраста. Отмечалась статистически недостоверная тенденция использовать более негативные стратегии преодоления стресса у женщин, чем у мужчин.
Логистический регрессионный анализ факторов, объясняющих стресс
Логистический регрессионный анализ проводился для того, чтобы определить факторы, которые предсказывают уровни стресса. Показатели стресса у респондентов были разделены на две группы с использованием среднего взвешенного показателя (>1,5), а затем анализировались как зависимые переменные. Для вычисления выбиралось шесть зависимых переменных.
Из всех изученных переменных значимым был только пол. Женский пол коррелировал с 10кратным увеличением вероятности развития выраженного стресса. Однако почти значимой была корреляция между опытом работы и уровнем испытываемого стресса.
Некоторые цифры не суммируются, поскольку мы не получили ответы на все пункты опросника.
ОБСУЖДЕНИЕ
Показатель полученных по почте ответов для изучения составил 62%, что оправдывает такую форму исследования. Выборка состояла в основном из врачей более высокой квалификации, поэтому группа стажеров не была репрезентативной. Распределение по полу было примерно одинаковым. Только пять респондентов работали в психиатрии менее года, следовательно, большинство врачей хорошо закрепились в психиатрии.
Результаты этого исследования нельзя непосредственно сравнивать с результатами исследований, выполненных Ramirez (1996), Guthrie и их коллегами (1999), потому что в нем не использовались такие оценочные инструменты, как «Опросник для оценки общего состояния здоровья» (General Health Questionnaire, Goldberg & Williams, 1988) и «Опросник Маслача для оценки выгорания» (Maslach Burnout Inventory, Maslach & Jackson, 1981), поскольку мы сосредоточивались на сферах работы, свойственных именно специальности психиатра.
Психиатры часто считали наиболее стрессовыми следующие факторы: внеурочные дежурства по вызову, общение с трудными и враждебно настроенными родственниками пациентов, задержку после окончания рабочего дня, подготовку пациента к госпитализации, оформление документации, требования работы, мешающие личной жизни, ответственность за пациентов с суицидальными и гомицидальными тенденциями, последние изменения в системе Национального здравоохранения, приведшие к увеличению нагрузки и сокращению количества коек. В исследовании, проведенном Guthrie и его коллегами (1999), стресс чаще всего был вызван личными проблемами, сложностями в работе с пациентами (например, самоубийство и агрессивность), угрозой карьере и административными проблемами, которые были аналогичны нашим данным.
Частота употребления алкоголя, показатели утомляемости (42%), тревоги (29%) и депрессии (23%) отличаются от результатов других исследований. Вызывает тревогу тот факт, что по поводу стресса только 11% врачей обратились за психологическим консультированием и 19% к врачу общей практики, хотя 51% серьезно думали о выходе на пенсию, а 11% о самоубийстве.
При непосредственном сравнении достоверных различий в уровне стресса, испытываемого врачами различного ранга либо мужчинами и женщинами, не отмечалось. Однако у врачей более молодого возраста (<35 лет) уровень стресса выше, чем у врачей старшего возраста. При множественном регрессионном анализе отношение вероятных возможностей стресса у женщин выше, чем у мужчин. Данные о том, что работа психиатраженщины может вызывать более высокий уровень стресса, поднимают ряд вопросов, поскольку женщин, выбирающих эту специальность, становится все больше. Они часто должны справляться с обязанностями на работе и дома одновременно. Это согласуется с данными FirthCozens (1987), свидетельствующими о том, что во время катамнестического обследования у женщин штатных врачей, живущих при больнице, было больше симптомов депрессии. В то же время в исследовании, недавно проведенном Guthrie и его коллегами (1999), различий в уровне стресса в зависимости от пола психиатров не отмечалось; в нашем исследовании не подтвердились данные о том, что у ординаторов (младших врачей) были более высокие показатели стресса.
Данные о симптомах тревоги и депрессии нельзя сравнивать с таковыми в другой популяции, поскольку мы не использовали специальный скрининговый инструмент, например «Опросник для оценки общего состояния здоровья».
Комментировать результаты сравнения уровня стресса, испытываемого психиатрами, трудно, поскольку не использовалась контрольная группа.
ЗНАЧЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ
Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что симптомы тревоги и депрессии наблюдаются часто и что стресс, вызываемый работой в психиатрии, может подтолкнуть к серьезным мыслям о выходе на пенсию или о самоубийстве. В исследовании также обнаружены четкие межгрупповые различия в восприятии стресса и стратегиях его преодоления, особенно у женщин и у врачей молодого возраста. Данные этого исследования необходимо интерпретировать с учетом его недостатков. Следует отметить, что не использовался стандартизированный и валидизированный опросник, а лишь тот, который был разработан специально для нашего исследования. Необходимо предпринять меры по уменьшению влияния тех аспектов работы, которые вызывают высокий уровень стресса, например внеурочные вызовы к пациентам, выработать навыки общения с родственниками пациентов и администрацией.
