Взрослые с предположительным диагнозом гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания (ГРДВ) все чаще направляются в психиатрические клиники, нередко следуя собственному диагнозу, и требуют назначения стимуляторов центральной нервной системы. У многих врачей это вызывает замешательство, вследствие чего возникают споры о правомерности этого диагноза у взрослых (Shafer, 1994; Lomas, 1995; Diller, 1996), что напоминает полемику прошлых лет (Lancet, 1986) относительно диагноза детского возраста. Таким образом, проблема состоит не только в широком использовании стимуляторов центральной нервной системы, но и в понимании нейробиологической основы импульсивности, гиперактивности, антисоциального поведения и происхождения некоторых психических расстройств у взрослых. Как в этом случае следует устанавливать валидность рассматриваемого расстройства у взрослых?
Во-первых, диагнозы со временем могут измениться, а их полезность зависит от того, в состоянии ли они предоставлять нам информацию о патофизиологии, лечении, возможном предупреждении и прогнозе заболевания. В психиатрии большинство диагнозов все еще устанавливаются на основании имеющейся психопатологической симптоматики и особенностей течения заболевания, а их валидность должна определяться при отсутствии “золотых” стандартов. Конструкт и его практическая валидность имеют важное значение, однако предиктивная валидность определений большинства диагнозов намного важнее, учитывая лечение и прогноз (Kendell, 1989). Далее, противоречия между категориальными и многомерными подходами к классификации полностью не разрешены, при этом врачи, как правило, считают категориальный подход более привлекательным. Эти принципы применимы для гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания взрослых в такой же мере, как и для других психических расстройств.
Во-вторых, (на вид – простой аргумент!) если диагноз ГРДВ может совершенно однозначно устанавливаться у детей, а результаты лонгитудинальных исследований наглядно демонстрируют непрерывность перехода расстройства в зрелый возраст человека, статус расстройства у взрослого нетрудно валидизировать. Возможны два варианта: либо в подростковом возрасте расстройство во всех случаях исчезает, либо клинические проявления у взрослых отличаются категориально от клинических проявлений в детском возрасте и, следовательно, диагнозу целесообразно дать другое название.
Существует противоречие и относительно распространенности диагноза и операциональных критериев, но ГРДВ детского возраста как диагностическая единица уже заняло прочные позиции в клинике детской психиатрии. В США почти 50% посетителям клиники устанавливается диагноз ГРДВ (Cantwell, 1996), а показатели распространенности в общей популяции составляет примерно 3–5% (America Psychiatric Assоciation, 1994). Значительно реже это расстройство диагностируется в Соединенном Королевстве (Hoare, 1993) и Австралии (Rey & Hutchins, 1993), что, по-видимому, отражает различие используемых диагностических критериев. В МКБ-10 (ВОЗ, 1992) принято более узкое определение гиперкинетического синдрома, чем в DSM-IV. Однако ни одна из классификационных систем не отказалась этого диагноза сразу. При последовательном использовании диагностических критериев разница между показателями распространенности в различных странах, по-видимому, исчезает, что и подтвердили данные двух недавно проведенных эпидемиологических исследований этого расстройства у детей. Так, в штате Теннеси в США (Wolraich et al., 1996) показатели распространенности подтипов расстройства с преобладанием дефицита внимания, либо гиперактивности, либо комбинированного подтипа ГРДВ, диагностировавшихся в соответствии с критериями DSM-IV, составили соответственно 4,7, 3,4 и 4,4%. В исследовании, проведенном в Германии (Baumgaertel et al., 1995), показатели распространенности этих же подтипов расстройства составили соответственно 9,0, 3,9 и 4.8%. Они превышают полученные при использовании критериев DSM-III-R, что свидетельствует о дополнительном влиянии выбранного набора критериев на оценки распространенности.
Переходит ли постепенно это расстройство из детского возраста в зрелый ? В нескольких проспективных исследованиях дети с ГРДВ наблюдались до подросткового возраста, но только в двух из них (Weiss et al., 1985; Manuzza et al., 1993) наблюдение продолжалось до периода зрелости. Авторы первого исследования (Weiss et al.1985), проследив за состоянием 63 из 104 детей начальной когорты в среднем до 25 лет (21–33 года), выявили, что примерно у половины обследуемых оставались симптомы расстройства разной степени тяжести– от легкой до выраженной, – нарушающие деятельность пациентов. В исследовании не использовались диагностические критерии этого расстройства у взрослых. Методологически более точным было исследование, проведенное Manuzza и его коллегами, изучившими 91 субъекта мужского пола, 88% из которых в детстве страдали гиперкинетическим расстройством, средний возраст испытуемых составил 25,5 года (23 – 30 лет). При катамнестическом обследовании диагноз ГРДВ в соответствии с критериями DSM-III-R был установлен у 8% (сравните с 1% в контрольной группе), что свидетельствовало о заметном смягчении симптомов этого расстройства в период между подростковым и зрелым возрастом. Показатели распространенности антисоциального расстройства личности и расстройств, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами, в этой когорте были высокими. Hill и Shoener (1996) проанализировали девять катамнестических исследований и документально подтвердили экспонентное уменьшение частоты ГРДВ во времени примерно на 50%. Считается, что распространенность ГРДВ у детей составляет 4%, следовательно прогнозируемая распространенность этого расстройства через 20 лет составит 0,8%, а через 40 лет – 0,05%. Из этого можно сделать следующие выводы: а) по данным лонгитудинального исследования расстройство, возникшее в детском возрасте, постепенно переходит в зрелый возраст; б) его распространенность в зрелом возрасте низкая по сравнению с таковой в детские годы. Возможно, показатели были бы выше, если бы в катамнестическое исследование включались лица с ГРДВ детского возраста с сопутствующим расстройством поведения и оппозиционным расстройством. В настоящее время непосредственно среди населения не проводятся исследования распространенности ГРДВ взрослых, что создает огромный пробел в научной литературе.
В результате проведенных поперечных исследований, в которых изучался предполагаемый синдром зрелого возраста, было установлено, что профиль симптоматики, или структура фактора, сходны с таковыми при ГРДВ детского возраста (Borland & Heckman, 1976; Morrison, 1980; Shekim, 1989; Biederman et al. 1990, 1993). Данные, полученные в начале исследования, показали, что этот профиль не зависит от пола больных (Biederman et al., 1994) и от того, кто их направил к врачу (Biederman et al., 1990). Было также выявлено, что ГРДВ взрослых, даже после поправки на возраст, приводит к таким же нарушениям межличностных и профессиональных отношений, ухудшению когнитивных функций, как и синдром детского возраста (Borland & Heckman, 1976; Biederman et al., 1993). Нарушения усиливаются постепенно, начиная с нуля, переходя в парциальный, а затем полный синдром (Manuzza et al., 1993; Biederman et al. 1990). Таким образом, в поперечном исследовании описывается синдром взрослых, который соответствует описанию расстройства детского возраста. Относительная значимость невнимательности, гиперактивности или импульсивности для установления диагноза вызывает больше проблем у взрослых, чем у детей, поскольку особенности течения этих признаков во времени неизвестны. Практика диагностирования (в соответствии с DSM-IV) одного синдрома c акцентом либо на невнимательности, либо на гиперактивности/импульсивности в противоположность диагностированию двух отдельных синдромов (Lahey et al., 1984) остается спорной. Дальнейшие исследования помогут прояснить целесообразность разделения синдрома на подтипы и повысить качество диагностических критериев ГРДВ взрослых.
Главный вопрос состоит в том, может ли ГРДВ начинаться в зрелом возрасте. В настоящее время расстройство рассматривается как следствие нарушения развития нервной системы, возникшего в детском возрасте; предполагается, что в зрелом возрасте первичный синдром не может начаться. Считается, что в этиологии расстройства основную роль играют генетические факторы, однако известно, что развитие этого расстройства вызывают, хотя и значительно реже, и другие факторы, например: недоношенность или небольшой вес при рождении (Cantwell, 1996); повреждения, обусловленные травмой в пренатальном и(или) перинатальном периодах; интоксикация (курение или злоупотребление алкоголем у матери) и инфекционные заболевания (Barkley, 1990); воздействие токсических веществ в детском возрасте (например, свинца) (Thomson et al., 1989); синдром фрагильной Х-хромосомы (Turk, 1992) и, возможно, общая резистентность к гормону щитовидной железы (Hauser et al., 1993). Считается, что эти факторы оказывают воздействие в детском возрасте: они либо высвобождают наследственную предрасположенность, либо вызывают фенокопии расстройства. В соответствии с диагностическими критериями ГРДВ взрослых расстройство, исходя из таких представлений, должно начинаться в детстве и отличаться от других расстройств, связанных с развитием нервной системы, например от синдрома Туретта. Вполне возможно, что повреждения головного мозга в зрелом возрасте, например травмы или инфекционные заболевания, могут вызывать нарушение внимания или гиперактивность/импульсивность, подобные тем симптомам, которые наблюдаются при ГРДВ. Доступные в настоящее время объективные данные не позволяют достаточно четко отграничить основные характерные признаки ГРДВ – невнимательность, гиперактивность и импульсивность – от аналогичных признаков, обусловленных другими расстройствами центральной нервной системы. Если принять точку зрения, в соответствии с которой ГРДВ возникает в период развития нервной системы, диагноз этого расстройства будет необоснованным, если до повреждения головного мозга нормальное развитие функций внимания и контроля над побуждениями и влечениями завершилось. Такой подход аналогичен подходу к синдрому Туретта, при котором тикозные симптомы, обусловленные, например, нейролептиками или противосудорожными средствами, черепно-мозговой травмой, энцефалитом, не диагностируются как синдром Туретта. Однако это не говорит о том, что изучение нарушенного внимания у взрослых не приносит никакой пользы; такое нарушение чаще всего является вторичным по отношению к другим клиническим состояниям и само по себе не заслуживает диагностического статуса. Тем не менее значительный интерес представляла бы проверка качественных различий между нарушением внимания при ГРДВ и других расстройствах, например депрессии, шизофрении.
Проблема, стоящая перед специалистами, которые диагностируют ГРДВ взрослых, заключается в подтверждении возраста, когда впервые возникло расстройство. Надежность данных ретроспективных исследований, в которых изучались патологические отклонения в поведении в детстве, подвергалась сомнению (Yarrow et al.,1963; Manuzza et al., 1993), хотя Biederman и его коллеги (1993) заявляли, что требовалось лишь проведение систематического исследования. Wender et al. (1981) отмечали, что воспоминания родителей более надежны, чем воспоминания пациентов. Школьные табели успеваемости могут дать объективные сведения о соответствии поведения определенным возрастным периодам, однако их трудно получить.
Диагностирование ГРДВ взрослых усложняется из-за сопутствующих или других психических расстройств, имеющих с ним общую симптоматику. У взрослых с ГРДВ особенно часто отмечаются расстройства личности группы В и расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Результаты некоторых исследований показали, что у этой категории лиц сверхпредставлены аффективные, тревожные и соматоформные расстройства (Tzelepis et al,. 1995), поэтому определить принадлежность определенного симптома к какому-либо диагнозу сложно. Одним из широко используемых наборов диагностических критериев ГРДВ взрослых являются критерии Utah (Wender et al., 1981), в соответствии с которыми также требуется, чтобы расстройство начиналось в детском возрасте. Однако они не позволяют диагностировать ГРДВ взрослых в тех случаях, когда устанавливается диагноз биполярного расстройства, большой депрессии, шизофрении или пограничного расстройства личности. Все же можно показать, что после исключения симптомов сопутствующих заболеваний основные характерные признаки ГРДВ остаются (Biederman et al., 1993). Более того, данные лонгитудинальных исследований подтверждают наличие “чистого” синдрома ГРДВ взрослых с незначительно выраженными сопутствующими расстройствами или без них у небольшого количества лиц (Manuzza et al., 1993). Проблема коморбидности поднимает несколько вопросов, важных для исследователей ГРДВ взрослых: а) вызывает ли ГРДВ детского возраста предрасположенность к развитию расстройств личности у взрослых; б) является ли сопутствующее расстройство поведения предиктором развития антисоциального расстройства личности в дальнейшем; в) подвержены ли дети с ГРДВ повышенному риску развития биполярного аффективного расстройства или циклотимии и продолжается ли ГРДВ после их возникновения; г) должен ли быть отдельный подтип ГРДВ, обозначаемый как “агрессивный тип”. Важно, чтобы эти вопросы рассматривались в лонгитудинальных исследованиях ГРДВ, продолжающихся до периода наступления зрелости обследуемых лиц. Необходимо также сопутствующие состояния трактовать как важные определяющие переменные, а не как “помеху” (Jensen et al., 1997).
